Evaluación de la calidad del llenado del expediente clínico en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital General San Juan de Dios Bloque Oruro - Corea, julio a diciembre de 2024

Abstract

El expediente clínico constituye un instrumento fundamental para el seguimiento y seguridad en la atención del paciente, especialmente en unidades críticas como el Servicio de Terapia Intensiva. Su correcta elaboración garantiza la continuidad de las acciones médicas y de enfermería, así como el cumplimiento de normativas legales y éticas. Objetivo: Evaluar la calidad del llenado del expediente clínico en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital General San Juan de Dios Bloque Oruro - Corea, julio a diciembre de 2024. Método: Fue una investigación con enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo. Se utilizó la técnica de observación directa, donde se evaluaron 124 expedientes clínicos aplicando el Formulario N° 3 descrito en el Anexo 4 del Manual de Auditoria en Salud y Norma Técnica. Resultados: Los resultados muestran que el 81% de los expedientes clínicos están completos, pero el 100% carece de orden y paginación conforme a la norma. El 78% identifica al médico de cabecera y el 76% registra al personal interviniente, aunque con omisiones en el 22% y 24% respectivamente. Solo el 58% de las notas de evolución y el 64% de las prescripciones cumplen la estructura exigida. Sin embargo, el 73% de los reportes de enfermería, el 78% de las interconsultas y el 85% de los informes presentan problemas de legibilidad. Además, el 64% de las epicrisis carecen de firma médica y el 79% de los reportes de enfermería no incluyen datos formales. El 77% sí contiene consentimiento informado. Conclusión: Los Resultados evidencian un cumplimiento parcial del llenado del expediente clínico, por tanto, se propone un plan operativo centrado en estandarización, capacitación, supervisión y coordinación profesional para mejorar la calidad documental y garantizar el cumplimiento normativo.